Situación Actual del Mal de Chagas en el Mundo

En la década del 80 del siglo XX, varios autores creían que la enfermedad afectaba a cerca de 18-20 millones de individuos en las áreas endémicas de América Latina. Datos recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), divulgados después del encuentro de especialistas en Argentina en 2005, indican la existencia de 16-18 millones de infectados por el T. cruzi, entretanto, en reciente publicación, Dias considera este número entre 12-14 millones de individuos en América Latina, encontrando individuos contaminados en países de Europa y América del Norte, fundamentalmente, como resultado de la migración de personas infectadas en búsqueda de mejores condiciones de vida. Estos datos muestran que no existe una investigación epidemiológica reciente e indican, como fue definido por la OMS, la necesidad aún actual de conocer la prevalencia e incidencia de la enfermedad. De cualquier manera, después de 100 años de su descubrimiento, los números indican la importancia social de la enfermedad de Chagas.

Distribución de la enfermedad de Chagas

Aunque iniciativas de la OMS y de gobiernos de Latinoamérica hayan llevado al control de la transmisión vectorial de la enfermedad en diversas áreas endémicas por su principal vector, el Triatoma infestans, la inexistencia de vacuna y de tratamiento eficaz, principalmente para los pacientes con la forma crónica de la enfermedad, aún son desafíos a ser enfrentados. Uno de los desafíos actuales en el tratamiento de pacientes infectados por el T. cruzi es la identificación de marcadores clínicos y de laboratorio, indicadores de riesgo o pronóstico para el desarrollo de arritmias, falla cardiaca y muerte en individuos chagásicos.

En 2007, Dias discute la epidemiología de la enfermedad de Chagas en el contexto de la globalización e iniquidad, en un creciente de ocurrencias de cambios antrópicos, particularmente las migraciones e invasión de ambientes naturales. Es una enfermedad prevalente en poblaciones rurales, donde se encuentran millares de insectos vectores en las casas de barro. Se estima que, en América Latina, hay cerca de 12 a 14 millones de personas infectadas, como descrito por Dias. Hubo un notable esfuerzo para eliminar la transmisión domiciliar por Triatoma infestans, como describen por Ramos Jr y Carvalho y Schofield y colaboradores.

La transmisión del parásito principalmente se da por intermedio del vector, insectos triatominos en cuyas heces se encuentran las formas infectantes del parásito. La principal forma de control para la transmisión por vectores es realizada con productos químicos aplicados directamente en las casas y anexos para combatir a los insectos. Otra forma de control, socialmente más adecuada, son los programas de mejoramiento de casas rurales que los insectos vectores no puedan colonizar. Estas medidas asociadas, control de insectos y mejoras habitacionales, son señaladas como las más eficaces desde la década de 1980, de acuerdo con lo revisado por Días en 1986.

Recientemente en Brasil ocurrieron brotes de la forma aguda de la enfermedad de Chagas y muerte por ingestión de formas tripomastigotes disueltas en bebidas, como jugo de caña de azúcar y asai, en las cuales los insectos vectores, probablemente silvestres, fueron triturados durante la preparación o sus heces contaminaron el alimento, conforme divulgado ampliamente en la prensa.

En la actualidad la enfermedad de Chagas sigue siendo un problema de salud pública por todos los países de América Latina, y su distribución cubre toda Sudamérica, incluyendo, desde Chile y Argentina, hasta el sur de los Estados Unidos, donde existen vectores adecuados al parásito. La Iniciativa de los países del Cono Sur de promover acciones de control del vector fue muy bien sucedida, con la participación de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, de acuerdo con lo revisado por Schofield y colaboradores. Entretanto, como llama la atención Días, en su publicación de 2007, tanto la iniciativa como su mantenimiento se deben mucho a la participación activa de científicos, al mantener, junto a los gobiernos, la atención en el control y la prevención de la enfermedad.

***Adauto Jose Goncalves de Araújo, Pablo Chagastelles Sabroza. Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escuela Nacional de Salud Pública-Fiocruz, 20040-900, Río de Janeiro, RJ, Brasil

Esta enfermedad es considerada como uno de los mayores problemas de salud pública y de extrema gravedad del cono sur, y como un proceso reemergente asociado a los movimientos de población, y deforestación incontrolada. Como consecuencia de la extrema pobreza, la inadecuada utilización de los recursos y la inoperancia de los sistemas sanitarios, la enfermedad de Chagas, sigue siendo un grave problema sanitario, no existe vacuna y para el tratamiento se utilizan medicamentos muy antiguos y con numerosos efectos secundarios, eficaces solamente en la fase aguda. Siendo hasta el momento el control del vector transmisor, la única posibilidad para su erradicación.

Pero el control del vector se está encontrando con varios factores que están bloqueando la eficacia de las medidas tomadas, sin duda uno de los más importantes es la creciente aparición de poblaciones de triatominos resistentes a insecticidas, particularmente a piretroides que son los mayoritariamente empleados para el control químico del vector. Este hecho se ha producto por la aplicación repetida y constante de estos compuestos ante la escasa persistencia de la eficacia de los mismos. Las medidas tomadas por diversos estados y las normativas europeas restringiendo y cancelando el uso de la gran mayoría de formulados que podrían resultar eficaces contra el vector, no han hecho sino acentuar este problema. En la actualidad el abanico de sustancias activas insecticidas disponibles se ha visto reducido de manera considerable, llegando a eliminarse grupos químicos completos que permitían realizar una alternancia de activos, previniendo de esta manera la aparición de las tan temidas resistencias.

Este hecho contrasta con las recomendaciones sobre ingredientes activos insecticidas para el control de triatominos de la OMS (Tabla 15) en las que, además de los piretroides, se citan varias sustancias activas de otras familias insecticidas como carbamatos y organofosforados.

Estos hechos unidos a la problemática de la situación actual y a la imposibilidad de garantizar un control efectivo de muchos vectores, no hacen descabellado prever un retorno a la aplicación de formulados, hoy en día prácticamente descartados, pero que proporcionan un control eficaz y prolongado del vector.

Por otra parte, la metodología de control empleada incide de manera casi exclusiva en el control intradomiciliario del vector, desechando en la mayoría de los casos el tratamiento del entorno peridomiciliario, sobre todo gallineros, trojes, graneros y las estructuras para guardar a los animales domésticos, que se ha constatado como un lugar con presencia constante de vinchucas, representando el principal foco causante de la reinfestación de las viviendas por triatominos.

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